O diagnóstico da Esclerose Múltipla (EM) passou por transformações profundas na última década.

O que antes dependia quase exclusivamente da observação clínica e da repetição de exames ao longo do tempo hoje pode ser confirmado com muito mais agilidade – graças à evolução dos Critérios de McDonald, à incorporação de novos conceitos diagnósticos e ao protagonismo crescente dos biomarcadores laboratoriais.

Essas mudanças não são apenas técnicas: elas têm impacto direto na vida do paciente, permitindo iniciar o tratamento antes que a doença cause mais dano neurológico.

Neste artigo, explicamos o que mudou, por que mudou e como essas atualizações estão reduzindo o tempo entre os primeiros sintomas e o diagnóstico definitivo.

A evolução dos Critérios de McDonald

Os Critérios de McDonald são o principal instrumento diagnóstico da EM em todo o mundo.

Desde sua criação, em 2001, eles passaram por revisões em 2005, 2010, 2017 e, mais recentemente, em 2024.

Cada uma buscando equilibrar dois objetivos que competem entre si: diagnosticar mais cedo a doença e manter a especificidade, evitando falsos positivos.

2010 e 2017: simplificando a disseminação no espaço e no tempo

As revisões de 2010 e 2017 já haviam facilitado a demonstração dos dois pilares do diagnóstico:

• Disseminação no espaço (DIS): evidência de lesões em diferentes regiões do sistema nervoso central.
• Disseminação no tempo (DIT): evidência de que as lesões surgiram em momentos distintos.

A revisão de 2017 trouxe um avanço importante ao permitir que a presença de bandas oligoclonais exclusivas no líquido cefalorraquidiano (LCR) substituísse a exigência de disseminação no tempo em pacientes com síndrome clinicamente isolada (CIS), reduzindo a necessidade de esperar uma segunda ressonância ou uma nova crise clínica para fechar o diagnóstico.

2024: o marco mais recente

A revisão de 2024 dos Critérios de McDonald representa a atualização mais substancial desde 2001.

Ela foi construída por um painel internacional de especialistas e incorpora diretamente os avanços em biomarcadores de imagem e laboratoriais dos últimos anos. Entre as principais mudanças:

• O nervo óptico passa a ser reconhecido como a quinta região anatômica do SNC para fins de disseminação no espaço, ao lado das regiões periventricular, cortical/justacortical, infratentorial e medular.
• O sinal da veia central (central vein sign) pode ser usado como evidência de suporte para aumentar a especificidade diagnóstica.
• As lesões em anel paramagnético (paramagnetic rim lesions), identificáveis por sequências avançadas de ressonância, também passam a contribuir como critério de suporte.
• A dosagem de cadeias leves livres kappa (KFLC) no LCR é formalmente incorporada como alternativa às bandas oligoclonais.
• Casos de síndrome radiologicamente isolada (RIS) e apresentações sem um evento clínico clássico podem, em situações específicas, preencher critérios para diagnóstico de EM.
• Novas orientações foram criadas para o diagnóstico em pacientes pediátricos, idosos (≥50 anos) e com comorbidades, populações historicamente mais difíceis de diagnosticar com precisão.

Segundo os próprios autores da revisão, o objetivo explícito é acelerar o diagnóstico da EM sem comprometer a especificidade.

Novos conceitos incorporados ao diagnóstico

Além da atualização dos critérios em si, a forma de pensar o diagnóstico da EM também mudou. Alguns conceitos que ganharam peso nos últimos anos:

Abordagem unificada ao longo da vida

Os critérios de 2024 foram desenhados para se aplicar de forma consistente a diferentes perfis de pacientes (da infância à terceira idade) e a diferentes formas de apresentação da doença, sejam elas recorrentes-remitentes ou progressivas.

Isso representa uma mudança conceitual importante em relação a versões anteriores, mais focadas no fenótipo recorrente-remitente clássico.

Do “evento clínico” à evidência biológica

Historicamente, o diagnóstico dependia da ocorrência de pelo menos um surto clínico bem caracterizado.

Hoje, o conceito de doença já se apoia cada vez mais em evidências biológicas objetivas, como imagens e biomarcadores, mesmo na ausência de um quadro clínico típico, como ocorre na síndrome radiologicamente isolada.

Biomarcadores como parte do racional diagnóstico, não apenas de apoio

Talvez a mudança conceitual mais relevante seja esta: biomarcadores como as cadeias leves livres kappa deixaram de ser um dado complementar e passaram a integrar formalmente o algoritmo diagnóstico, com peso equivalente ao das bandas oligoclonais em cenários específicos.

Nenhuma área evoluiu tanto quanto a dos biomarcadores laboratoriais de líquor. Eles são hoje um dos pilares que sustentam o diagnóstico mais precoce e mais preciso da EM.

Bandas oligoclonais: o padrão histórico

A detecção de bandas oligoclonais restritas ao LCR (BOC), por isoeletrofocalização seguida de imunofixação, é o método clássico para demonstrar síntese intratecal de IgG – um marcador da natureza inflamatória da doença.

É um exame com alta sensibilidade, porém:

• É tecnicamente trabalhoso e depende de interpretação visual e qualitativa.
• Exige profissionais experientes para leitura correta dos padrões.
• Tem tempo de processamento maior e menor padronização entre laboratórios.

Cadeias leves livres kappa (KFLC): a alternativa validada

As cadeias leves livres kappa são produzidas em excesso em relação às imunoglobulinas intactas e se acumulam no LCR em processos inflamatórios do sistema nervoso central.

Nos últimos anos, uma quantidade robusta de evidências mostrou que o índice de KFLC tem sensibilidade e especificidade próximas a 90%, patamar equivalente ao das bandas oligoclonais.

A revisão de 2024 dos Critérios de McDonald passou a reconhecer oficialmente essa equivalência, permitindo o uso intercambiável dos dois marcadores.

As principais vantagens da dosagem de KFLC frente às bandas oligoclonais incluem:

• Resultado quantitativo e objetivo, sem a subjetividade da leitura visual de bandas.
• Automatização por nefelometria ou turbidimetria, compatível com a rotina de laboratórios clínicos.
• Menor tempo de processamento, favorecendo diagnósticos mais rápidos.
• Padronização mais fácil entre laboratórios, com programas de controle de qualidade já disponíveis.
• Valor prognóstico adicional, já que índices mais elevados têm sido associados a maior atividade de doença.

Consensos publicados recentemente recomendam o cálculo do índice de KFLC com ponto de corte próximo de 6,1, sempre utilizando ensaios validados por nefelometria ou turbidimetria.

Freelite Mx™: tecnologia para a dosagem automatizada de cadeias leves livres kappa

O Freelite Mx™, da Binding Site, é um ensaio desenvolvido para a quantificação de cadeias leves livres kappa e lambda em amostras de líquido cefalorraquidiano (LCR), permitindo o cálculo do índice de KFLC.

Baseado em tecnologia de imunoensaio validada, o Freelite Mx™ oferece uma abordagem quantitativa para a avaliação da síntese intratecal de imunoglobulinas, reduzindo limitações associadas aos métodos qualitativos tradicionais, como a interpretação visual das bandas oligoclonais.

Outros biomarcadores em ascensão

Outros marcadores também ganharam espaço no raciocínio diagnóstico e prognóstico, ainda que com papéis distintos:

• Sinal da veia central e lesões em anel paramagnético (RM): aumentam a especificidade diagnóstica por imagem, ajudando a diferenciar EM de outras doenças que mimetizam seu padrão de lesões.
• Tomografia de coerência óptica (OCT) e potenciais evocados visuais: ganham relevância à medida que o nervo óptico passa a ser reconhecido como sítio anatômico independente.
• Neurofilamento de cadeia leve (NfL): ainda não recomendado para fins diagnósticos, mas com papel crescente no monitoramento de atividade e prognóstico da doença.

Como essas mudanças reduziram o tempo até o diagnóstico

A soma de critérios mais sensíveis com biomarcadores mais rápidos e objetivos tem um efeito prático direto: menos tempo entre o primeiro sintoma e o início do tratamento.

Os principais fatores que contribuem para essa aceleração são:

• Menor dependência de um segundo evento clínico: a demonstração de disseminação no tempo por biomarcadores de LCR evita a necessidade de aguardar uma nova crise ou uma segunda ressonância meses depois.
• Mais regiões anatômicas elegíveis (agora cinco, com a inclusão do nervo óptico), aumentando a chance de já demonstrar disseminação no espaço em um único exame.
• Biomarcadores mais rápidos de processar, como o índice de KFLC, que reduzem o tempo de laboratório em comparação às bandas oligoclonais e diminuem a variabilidade entre laboratórios.
• Reconhecimento formal de apresentações antes “cinzentas”, como a síndrome radiologicamente isolada, que passam a ter caminho diagnóstico definido em vez de ficarem em observação indefinida.
• Diagnóstico precoce = tratamento precoce, o que é determinante para reduzir o acúmulo de incapacidade a longo prazo – o principal objetivo por trás de cada uma dessas revisões.

Diagnóstico mais rápido, tratamento mais eficaz

O diagnóstico da Esclerose Múltipla deixou de depender apenas da paciência clínica de esperar novos surtos ou novas lesões na ressonância.

Com a revisão de 2024 dos Critérios de McDonald, a incorporação de conceitos como a síndrome radiologicamente isolada e a validação de biomarcadores como as cadeias leves livres kappa, o caminho entre a suspeita clínica e a confirmação diagnóstica está mais curto e preciso.

Para laboratórios e profissionais de saúde, isso reforça a importância de contar com ensaios validados e padronizados para a dosagem de biomarcadores no LCR, capazes de acompanhar a velocidade dessas mudanças e oferecer resultados confiáveis ao neurologista no momento em que ele mais precisa: o mais cedo possível.

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