O Brasil é o primeiro país da América Latina a utilizar o teste Freelite® Mx para auxiliar no difícil diagnóstico da Esclerose Múltipla (EM). Inovador, o Freelite® Mx faz a quantificação das cadeias leves livres kappa e lambda no Líquido Cefalorraquidiano (LCR), o líquor. Diversos estudos – nacionais e internacionais – têm comprovado a importância da utilização inovadora deste teste para o diagnóstico da doença.
A EM é uma doença bastante heterogênea e de etiologia ainda desconhecida. A preocupação com uma doença crônica, potencialmente incapacitante e séria como esta é grande, especialmente porque não existe um teste único e específico para o seu diagnóstico. Diante desse desafio, médicos utilizam diversos exames para, antes de tudo, afastar a possibilidade de outras doenças como, por exemplo, infecções ou tumores.
A lista inclui exames de sangue, ressonância magnética para documentar a presença de lesões desmielinizantes, evidência clínica, observando os sintomas físicos e o histórico do paciente, e a análise do líquor, coletado por meio da punção lombar, para a busca de níveis anormais de imunoglobulinas no líquor (imunoglobulinas intratecais), que podem ser indicativos de EM.
Isso porque a principal patologia da Esclerose Múltipla reside nas anormalidades do sistema imunológico celular e humoral, portanto, o líquor desempenha um papel fundamental na identificação da síntese intratecal de imunoglobulinas
As diretrizes mais recentes para o diagnóstico da EM, publicadas por McDonald e sua equipe no final de 2017¹, destacam a importância da realização de exames no líquor para detectar imunoglobulinas intratecais com o objetivo de se aumentar a velocidade do diagnóstico, sem que a precisão seja prejudicada.
Nesse sentido, os clássicos critérios de McDonald validaram a presença de bandas oligoclonais (BOC) como biomarcador para o diagnóstico precoce de EM, justamente determinando a síntese intratecal de IgG. No entanto, o teste de BOC não é quantitativo, é parcialmente automatizado, demorado e subjetivo. A interpretação pode ser difícil e nem sempre trará um resultado tão conclusivo.
Além disso, a doença não se manifesta igualmente em todas as pessoas. Nos EUA e na Europa, 95% dos pacientes com EM possuem bandas oligoclonais no líquor, já no Brasil esse índice cai para 80% em média. Mas algumas pesquisas indicam uma porcentagem ainda menor.
Em 2009, o Dr. Paulo Diniz da Gama demonstrou, primeiramente em sua tese de Doutorado, que a frequência de BOC em pacientes com EM foi de 54,4%, sendo menor do que quando comparada com outras taxas de estudos realizados em cidades de diferentes países².
A baixa porcentagem também pode ser devido à baixa prevalência da doença na região estudada, mas não exclui o fato de que a EM pode ter sido subdiagnosticada pela falta de outros exames mais sensíveis. Ou seja, existe uma grande parte de pacientes que podem ser testados utilizando o Freelite® Mx para corroborar os dados previamente demonstrados, agregar valor ao diagnóstico e, possivelmente, ao acompanhamento da evolução da doença.
Pesquisas científicas
Diversas pesquisas realizadas em todo o mundo têm confirmado a relevância do Freelite® Mx como exame complementar no processo de diagnóstico da Esclerose Múltipla. Atualmente, a Binding Site apoia mais de 30 estudos específicos para o líquor em diversos países, inclusive no Brasil.
Alguns têm sido amplamente divulgados, como é o caso do estudo intitulado “Cerebrospinal fluid kappa and lambda free light chains in oligoclonal band-negative patients with suspected multiple sclerosis”³ (Cadeias leves livres kappa e lambda do líquido cefalorraquidiano em pacientes com bandas oligoclonais negativas e suspeita de Esclerose Múltipla).
Publicado no PubMed, o estudo apontou que 25% dos pacientes que não tinham sido diagnosticados com Esclerose Múltipla pelo exame de bandas oligoclonais, tiveram o diagnóstico concluído com o uso do Freelite® Mx.
A pesquisa procurou determinar o valor adicional do índice kappa em um grupo de pacientes BOC-negativos com suspeita de EM e, para tanto, analisou as cadeias leves livres kappa e lambda do líquor nesses pacientes. O que se observou foi que o Freelite® Mx é um biomarcador mais sensível da síntese de IgG intratecal em comparação com as bandas oligoclonais.
Com isso, além de direcionar o diagnóstico, o teste ainda permite uma quantificação que facilita a vida do médico, já que ele consegue avaliar a resposta ao tratamento e fazer um prognóstico com mais assertividade.
Além do Brasil, outros países como França, Itália, Bélgica, Ibéria, Argentina, Países Baixos e Luxemburgo já têm utilizado o exame Freelite® Mx em suas rotinas para auxiliar no diagnóstico da Esclerose Múltipla.
O desafio e a importância de diagnosticar a Esclerose Múltipla precocemente
Na grande maioria dos casos de EM, o paciente apresenta, inicialmente, um único episódio de sintomas, que logo se resolve. Por exemplo, a desmielinização do nervo óptico manifesta-se em visão turva em um olho e desaparece após 24 horas. Neste ponto, o paciente ainda não atingiu os critérios de diagnóstico para EM, este é um fato isolado, denominado Síndrome Clinicamente Isolada (CIS).
A CIS pode ser um indicador de Esclerose Múltipla, mas não se sabe se o paciente continuará a desenvolver a doença. Contudo, o indíce é alto: 85% dos pacientes com EM, inicialmente, apresentam CIS, mas nem todos os pacientes com CIS desenvolverão EM.De fato, o episódio da CIS desaparece em cerca 40% dos casos. Os pacientes não apresentam mais sintomas e ficam com incapacidade mínima ou nula após 20 anos de acompanhamento. No entanto, 60% dos pacientes irão desenvolver a EM, portanto, o desafio é identificar aqueles com maior risco. ⁴
Existem três tipos de classificação para a EM:
- Esclerose Múltipla Remitente-Recorrente (EMRR), caracterizada por um ciclo de crise aguda e estados estáveis, sem deficiência alguma, sendo este o diagnóstico da maioria dos pacientes com a doença.
- Esclerose Múltipla Primária Progressiva (EMPP), caracterizada pelo aumento imediato e regular da incapacidade, sendo o diagnóstico de 15% dos pacientes.
- Esclerose Múltipla Secundária Progressiva (EMSR), que é uma piora da EMRR, e ocorre quando a incapacidade aumenta regularmente. Cerca de 80% dos pacientes com a Remitente-Recorrente evoluem para a Secundária Progressiva;
Diagnosticar a Esclerose Múltipla ou identificar aqueles pacientes com maior risco de desenvolvê-la é fundamental, já que permite à equipe médica traçar as melhores estratégias de tratamento e acompanhamento da doença, garantindo mais qualidade de vida para os pacientes, que é o que todos visamos.
Conscientização – uma data simbólica, uma ação necessária
Não foi à toa que a Esclerose Múltipla ganhou uma data especial em que se torna o centro das atenções na mídia. Celebrado em 30 de agosto, o Dia Nacional de Conscientização Sobre a Esclerose Múltipla tem o objetivo de aumentar a visibilidade da doença e alertar a população para a importância do diagnóstico precoce e do tratamento adequado.
A Binding Site também aderiu a essa bandeira e no Agosto Laranja, em que se discutem as questões relacionadas à doença, a empresa decidiu despertar a curiosidade das pessoas hasteando um pano cor de laranja em seu prédio espelhado.
Além disso, a empresa publicou diversos artigos em seu blog, chamando a atenção para a questão da Esclerose Múltipla.
Desde que nasceu, em Birmingham, na Inglaterra, a Binding Site tem o compromisso de melhorar a vida dos pacientes do mundo todo, através da educação, colaboração e inovação.
Ao unir-se às associações que lutam pelos pacientes de Esclerose Múltipla, a Binding Site cumpre seu papel, reforçando o seu comprometimento em desenvolver e disponibilizar produtos que possam efetivamente contribuir com a vida dos pacientes, como é o caso do exame Freelite® Mx, específico para o líquor.
As cadeias leves livres e o Exame Freelite® Mx
A quantificação das imunoglobulinas intratecais, atualmente, é feita através do exame para detecção de bandas oligoclonais, índice de IgG e quantificação das cadeias leves livres com a utilização do Freelite®.
As cadeias leves livres, embora muito menores do que as imunoglobulinas intactas, são mantidas a uma porcentagem <3% da concentração do sangue (k = 2,5%, L = 1,4%). Por esse motivo, ainda é necessária a realização de exames especializados para a detecção de imunoglobulinas intratecais.
O índice de IgG é o quociente de IgG dividido pelo da albumina. Mais especificamente, o quociente de IgG é a concentração de IgG no líquor dividida pela concentração de IgG no soro.
E, ainda, o quociente de albumina é a concentração de albumina no líquor dividida pela concentração de albumina no soro. A quantificação da albumina também é utilizada para auxiliar na correção da função da barreira hematoencefálica; a mesma não é sintetizada pelo sistema nervoso central, mas sim pelo fígado. Em indivíduos saudáveis, uma quantidade muito pequena de albumina consegue ultrapassar a barreira para o líquor.
A análise do líquor tem um forte potencial como fonte de biomarcadores para doenças neurodegenerativas, pois oferece a oportunidade de uma avaliação dos processos inflamatórios do SNC.⁵⁻⁶ Nos últimos anos, a literatura tem demonstrado fortemente a importância de se utilizar um biomarcador mais sensível e específico para essas condições.
Em 2001, foi aprovado o exame Freelite® (Binding Site, Birmingham – UK) para detecção de cadeias leves livres kappa e lambda no soro. Mais de 3.000 publicações em todo o mundo demonstraram a importância de sua utilização junto aos exames tradicionais laboratoriais.
O Freelite® é utilizado para auxiliar no diagnóstico e monitoramento de Mieloma Múltiplo, Amiloidose e outras Gamopatias Monoclonais. Após diversos estudos científicos com comprovação na rotina clínica⁷⁻¹³, em 2006 o teste foi desenvolvido para também ser utilizado especificamente em amostras de líquor.
Em 2008, Presslauer e colaboradores¹⁴ compararam as concentrações de kappa e lambda no líquor utilizando o Freelite® em pacientes com Esclerose Múltipla, Síndrome Clinicamente Isolada (CIS) e outras doenças neurológicas inflamatórias – incluindo meningite/encefalite, Síndrome de Guillain-Barré, Neuroborreliose, Polineuropatia Desmielinizante Inflamatória Crônica, além de indivíduos saudáveis como grupo de controle.
Os resultados desse estudo demonstraram que no grupo de pacientes com meningite/encefalite e CIS, as concentrações de cadeias leves livres kappa estavam muito altas (25 vezes maior em comparação ao grupo de controle para pacientes com EM). Assim, foi observado que o aumento nas concentrações demonstrava importantes resultados, apresentando-se de modo mais sensível e específico.
Outros trabalhos vieram ao longo do tempo, e esse mesmo grupo de pesquisadores seguiu com as avaliações, publicando novos dados em 2014¹⁵, quando estudaram mais especificamente a maneira como o Freelite® e o índice das cadeias leves livres poderiam ser utilizados para complementar o diagnóstico.
As diversas pesquisas realizadas em diferentes instituições pelo mundo têm chegado a resultados semelhantes, comprovando a importância da utilização do exame Freelite® Mx para complementar o diagnóstico da Esclerose Múltipla.
Se utilizado junto aos outros testes já preconizados e recomendados pelas diretrizes, o exame Freelite® Mx pode auxiliar na identificação de cadeias leves livres intratecal em pacientes com Esclerose Múltipla, cujos exames para detecção de BOC foram negativos. Pode ajudar ainda, a diferenciar entre Esclerose Múltipla e outras doenças do sistema nervoso central e periférico, além de auxiliar na previsão da conversão de CIS em Esclerose Múltipla ativa.
Ao longo dos anos, outros trabalhos demonstraram a importância da utilização do índice kappa e, recentemente, o trabalho de um grupo espanhol confirmou os dados vistos até o momento.
O objetivo deste estudo realizado com Sanz Diaz e col. foi avaliar os resultados das cadeias leves livres kappa e do índice kappa para diagnóstico diferencial de EM em uma coorte de pacientes do Hospital Nossa Senhora da Candelária, nas Ilhas Canárias.
Em resumo, o protocolo proposto foi exatamente a utilização desses parâmetros para triagem da síntese de imunoglobulinas intratecais e determinação das amostras que realmente deveriam ser submetidas à realização das BOC, garantindo um desempenho diagnóstico excelente e econômico com base em uma técnica padronizada e disponível globalmente.¹⁶
REFERÊNCIAS:
- Thompson AJ, Banwell BL, Barkhof F, et al. Diagnosis of multiple sclerosis: 2017 revisions of the McDonald
criteria. Lancet Neurol. 2018;17(2):162–173. - Paulo Diniz da Gama, Estudo de Bandas Oligoclonais restritas ao líquido cefalorraquidiano em pacientes
com esclerose múltipla na cidade de São Paulo. Tese de Doutorado, 2009. - Ferraro D, Trovati A, Bedin R, Natali P, Franciotta D, Santangelo M, et al. Cerebrospinal fluid kappa and
lambda free light chains in oligoclonal band-negative patients with suspected multiple sclerosis. Eur J Neurol
2020;27:461-7. - Disanto Neurology 2012;78:823-32.
- Gastaldi M, Zardini E, Franciotta D. An update on the use of cerebrospinal fluid analysis as a diagnostic
tool in multiple sclerosis. Expert Rev Mol Diagn. 2017;17(1):31–46. - Agnello L, Bivona G, Novo G, et al. Heart-type fatty acid binding protein is a sensitive biomarker for early
AMI detection in troponin negative. - Dispenzieri A, et al. International Myeloma Working Group guidelines for serum-free light chain analysis
in multiple myeloma and related disorders. Leukemia 2009; 23:215-224. - Katzmann JA, et al. Screening panels for detection of monoclonal gammopathies. Clin Chem 2009; 55:1517-1522.
- Abraham RS, et al. Correlation of serum immunoglobulin free light chain quantification with urinary Bence Jones protein in light chain myeloma. Clin Chem 2002; 48:655-667.
- Bradwell AR, et al. Serum test for assessment of patients with Bence Jones myeloma. Lancet 2003; 361:489-491.
- Drayson M, et al. Serum free light-chain measurements for identifying and monitoring patients with nonsecretory multiple myeloma. Blood 2001; 97:2900-2902.
- Rajkumar, Lancet Oncology 2014.
- Rajkumar, Lancet Oncology 2016.
- Presslauer, J Neurology, 2018.
- Presslauer, Plos One, 2014.
- Evaluation of Kappa Index as a Tool in the Diagnosis of Multiple Sclerosis: Implementation in Routine Screening. Procedure Carmen Teresa Sanz Diaz 1*, Silvia de las Heras Flórez 1, Mercedes Carretero Perez 1, Miguel Ángel Hernández Pérez 2 and Vicente Martín García3 1 Clinical Analysis Laboratory, Hospital Nuestra Señora de Candelaria, Santa Cruz de Tenerife, Spain, 2 Neurology Department, Hospital Nuestra Señora de Candelaria, Santa Cruz de Tenerife, Spain, 3 Radiodiagnosis Department, Hospital Nuestra Señora de Candelaria, Santa Cruz de Tenerife, Spain. August 2021.
